Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Что такое ДМС: механизм работы и правила пользования медицинской страховкой». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Услуги, на которые может рассчитывать клиент, зависят от программы ДМС. Она может быть базовой, расширенной и полной. Первая — самая простая. Обычно она содержит в пакете определенный набор услуг, которые можно получить бесплатно в государственной поликлинике, например визит к терапевту или вызов врача на дом. Но качество сервиса, скорее всего, будет выше, и времени вы потратите меньше, так как не придется ждать очереди на запись к доктору.
Как оформить ДМС через работодателя
Оформить ДМС можно несколькими способами.
ДМС от работодателя — это самый простой и выгодный вариант. Многие крупные компании для привлечения лучших кадров стремятся включать такую опцию в социальный пакет: обычно ДМС оформляется сотрудникам, которые прошли испытательный срок. Работодатель сам заключает договор со страховой, участия сотрудника не требуется. В среднем такой полис обходится компании в 25–50 тыс. рублей на человека. Для сотрудника полис бесплатный или с доплатой за стоматологию. Также некоторые работодатели предлагают по корпоративным тарифам застраховать близких родственников, например супруга, родителей или детей.
Коллективный договор страхования — это способ купить полис со скидкой, если работодатель не оформляет ДМС сам. В этом случае сотрудники платят за полис сами, но проводят договор через работодателя. Например, группе от 10 человек страховщик может предложить более выгодные условия. «В случае оплаты полиса за счет сотрудников экономия будет до 10 %», — поясняет Олеся Сабанова, директор по андеррайтингу личных видов страхования страховой компании «Согласие».
Отличие полисов ДМС и ОМС
|
ДМС |
ОМС |
Примечание |
|
Добровольный вид страхования по самостоятельной выбранной программе. |
Обязательное государственное страхование (основание — ФЗ № 326 от 29.11.10г.). |
ДМС финансируется за счет средств страхователя, ОМС — за счет госбюджета. |
|
Участники: |
||
|
|
|
|
Виды заболеваний (страховое покрытие): |
||
|
Установлены Постановлением Правительства РФ №1492 от 2017 г.
|
Страхователь определяет самостоятельно до заключения договора страхования. |
Условия ОМС — общие, для всех застрахованных лиц. При ДМС страховщик разрабатывает индивидуальные условия страхования для каждого клиента. |
|
Порядок оказания помощи: |
||
|
В порядке «живой очереди». |
Дистанционная запись на прием в удобное для пациента время. |
|
|
Срок действия: |
||
|
Не ограничен. |
От 1 года. |
|
|
Стоимость: |
||
|
Бесплатно. |
Зависит от возраста, состояния здоровья, пола застрахованного, количества и видов услуг. |
Чем старше человек, тем дороже ДМС (коэффициент возрастания начинают применять с 30 лет). Страховка для мужчины обойдется дороже, чем для женщины (страховщики относят мужчин к группе повышенного риска для жизни и здоровья). Стоимость полиса повышается, если в программу страхования включены дорогостоящие услуги (например, стоматология) или много разных услуг. |
Обе системы обеспечивают оказание гражданам медицинской помощи.
отличия
-
Охват
Обязательное — распространяется на всех граждан Российской Федерации, добровольное – только по желанию страхователя. -
Стоимость
Обязательное — бесплатно для застрахованных, поскольку финансируется за счет средств работодателей и государства. Добровольное — оплачивает страхователь: гражданин или юридическое лицо. -
Перечень услуг
Добровольное, обхватывает больший, по сравнению с обязательным, перечень медицинских услуг. -
Уровень обслуживания
Уровень обслуживания в частных клиниках выше. При оценке, качества услуг линейной зависимости нет, но в частные клиники врачи обычно проходят конкурсный отбор. -
Условия страхования
При добровольном — условия устанавливаются страховой компанией и прописываются в договоре со страхователем.
При ОМС, условия устанавливаются государством и закрепляются нормативными актами. -
Полис
Полис ДМС можно приобрести в страховой организации. Полисы ОМС выдают сейчас в СМО, пунктах выдачи в поликлиниках, МФЦ.
На сайтах страховых компаний в онлайн-режиме можно рассчитать, сколько стоит медицинская страховка для конкретного пациента. На сумму влияет очень много факторов, от пола и возраста до наличия хронических заболеваний и объема медицинской помощи, которая будет оказываться больному.
Цена базовой программы ДМС, включающей только амбулаторную помощь, начинается от 20 000 руб. Расширенные программы могут достигать стоимости 100 000—200 000 руб. С увеличением возраста и количества хронических болезней человека растет повышающий коэффициент. Так, в компании «РЕСО-Гарантия» для москвича от 18 до 59 лет вариант, включающий обслуживание в поликлинике, на дому и скорую помощь, стоит 34 300 руб. При возрасте застрахованного от 70 до 75 лет стоимость ДМС на год для физического лица составляет уже 68 600 руб. Если добавить стоматологию, экстренный стационар и диагностическую программу, сумма вырастет еще в два раза. Разумеется, точная стоимость программ зависит от региона и категории лечебных учреждений.
Есть ли налоговый вычет
Работающие граждане имеют право вернуть подоходный налог в размере 13 % от суммы, затраченной на страхование по ДМС — не только свое, но и ближайших родственников (супруга, родителей, несовершеннолетних детей). При этом договор должен предусматривать только услуги по лечению.
Чтобы оформить возврат удержанного налога, для налоговой инспекции потребуются:
- налоговая декларация по форме 3-НДФЛ, где указаны суммы страховых взносов в отчетном году;
- справка по форме 2-НДФЛ;
- договор со страховой компанией;
- копия лицензии компании на право осуществлять деятельность в области ДМС;
- квитанции об оплате взносов;
- свидетельства о рождении и браке, подтверждающие родство, если человек оплатил страховку родственникам.
Все перечисленные документы предоставляются за каждый год отдельно.
Максимальная сумма, которую можно получить таким образом, не может превышать 13 % от 120 000 руб. в год, что составляет 15 600 руб. Нужно иметь в виду, что это общая сумма, которую можно вернуть за лечение, обучение и благотворительность. Вернуть подоходный налог можно за последние три года, если в эти периоды были доходы, облагаемые подоходным налогом в размере 13 %, и производились расходы на ДМС.
Если полис, выданный работодателем, частично оплачивает сотрудник, он также вправе рассчитывать на налоговый вычет в пределах понесенных им собственных расходов.
Как правильно выбрать
как выбрать
- Сравнить рейтинги компаний и примерную стоимость медицинских страховок. Чтобы страховая компания могла обеспечить высокий уровень обслуживания, она должна быть авторитетной и надёжной. Должна нести полную ответсвенность за качество услуг, которое предоставляет лечебное учреждение. Плюсом будет наличие сети собственных клиник.
- Изучить перечень медуслуг клиники, с которой страховая компания заключила договор:
- наличие узких специалистов и оборудования;
- территориальное расположение;
- отзывы о работе этого учреждения.
- Уточнить объем предоставляемой медицинской помощи.
- Изучить перечень исключаемых заболеваний и лечебных процедур, количество обращений к специалисту.
- Выбрать конкретную программу.
При выборе программы учитывайте те риски, которые могут случиться при вашем образе жизни и состоянии здоровья.
ДМС на беременность и роды
Многих будущих мам пугают длинные очереди в женскую консультацию, бесконечные сдачи анализов и не возможность получить консультацию в нужное вам время. Вы можете купить полис на предстоящие роды, а можете заключить договор страхования на обслуживание и во время беременности и на роды.
Страховой полис по беременности и родам в этом случае гарантирует вам:
- качественное круглосуточное консультирование,
- посещение врача на дому,
- плановое обследование,
- исследование и прием анализов,
- сопровождение в роддом,
- возможность присутствия при родах, например, мужа или другого близкого человека,
- иногда (зависит от страховой компании и комплекса услуг) личный акушер гинеколог ведет и прем родов
- послеродовая помощь и консультация,
- предоставление индивидуальной совместной палаты для матери и ребенка,
- оформление больничного и сопутствующих документов.
Выбор клиники зависит от заключенных договоров страховой компании, как правило это престижные клиники с повышенным комфортом. Стоимость полиса от 40 000 рублей комплекс беременность и роды, по отдельности или беременность или роды от 19 000 рублей в год. Это не большая сумма за комфорт и безопасность.
Противники добровольного медицинского страхования часто утверждают, что это пустая трата денег. Мол, полис не имеет сильных преимуществ перед обычным ОМС, а стоит намного дороже. На деле это не так, если знать, как работает ДМС.
Плюсы ДМС:
- возможность обслуживаться в частных клиниках, где хорошее оборудование и нет очередей;
- доступ к узким специалистам, которых в муниципальных клиниках иногда попросту не бывает;
- дополнительные бонусы вроде телемедицины (телефонных консультаций);
- вызов частной скорой, которая иной раз приезжает быстрее обычной.
Однако нельзя умалчивать и о недостатках:
- иногда врачи в частных клиниках те же самые, что и в государственных (иными словами, меняется уровень не компетентности, а лишь вежливости при обслуживании);
- если нужная услуга не покрывается полисом, придется платить из своего кармана;
- необходимо потратить довольно высокую сумму, которая сгорает, если не было обращений за медицинской помощью;
- круг клиник, где можно лечиться, ограничен.
Как оформить ДМС самостоятельно
Если работодатель не предлагает добровольную медицинскую страховку, можно оформить ее индивидуально, как физическое лицо. Правда, сделать это довольно сложно.
Страховые компании руководствуются следующей логикой. Россия — это страна, где есть обязательное медицинское страхование, которым пользуется подавляющая часть населения. Деятельность частных клиник тоже развита, но зачастую лечение в них носит разовый характер — например, когда услугу/процедуру нельзя получить по ОМС или нужный специалист попросту недоступен.
Если физическое лицо оформляет себе ДМС, напрашивается вывод, что человек планирует дорогостоящее лечение. В противном случае нет смысла отдавать ощутимую сумму «просто так».
В связи с этим перед оформлением полиса страховая старательно выясняет, что сподвигло человека на такой шаг. Хронические заболевания, вредные привычки, опасные работа или хобби — все это повышает стоимость страховки или вообще приводит к отказу в оформлении полиса.
Поэтому проще и дешевле действовать через руководство фирмы, в которой вы работаете.
Что не будут лечить по полису
Ни ОМС, ни ДМС нельзя назвать абонементами в клиники. Страховые компании не оплатят лечение и анализы, проведенные по собственному желанию, косметические операции и пребывание в санаториях. По государственному полису нельзя получить дополнительные прививки, установить зубные протезы или лечь в вип-палату.
С добровольным страхованием все еще сложнее. Список случаев, не попадающих под условия ДМС, указывается в договоре. Как правило, в него входят:
- хронические и серьезные заболевания (туберкулез, гепатит, бесплодие и тому подобное);
- профилактические обследования (например, флюорография по желанию клиента, а не по показаниям);
- медицинские услуги, оказанные в другом регионе;
- травмы, полученные в результате чрезвычайных ситуаций, алкогольного или наркотического опьянения, попыток суицида.
Как работает система ДМС в России
Талон ДМС в большинстве случаев приобретается работодателями для своих подчиненных. Из-за относительно высокой стоимости пользование услугами такого рода частными лицами несколько ограничено.
Для приобретения талона ДМС клиенту необходимо обратится в компанию, занимающуюся страхованием, имея при себе удостоверительные документы. В некоторых фирмах обязательным этапом заключения договоренности является прохождение расширенного медицинского осмотра и заполнение нескольких анкет.
В случае необходимости пользования услугами, предусмотренными договором, рекомендуется позвонить своему страховому агенту. Представитель компании расскажет, куда именно необходимо обратиться, при этом любым другим способом посодействует получению помощи клиентом. В ургентных ситуациях допускается вызов неотложной помощи по короткому номеру без предварительного уведомления страхового агента. В случае госпитализации рекомендуется сообщить о случившемся представителям компании для покрытия расходов лечения.
Что такое добровольное медицинское страхование (ДМС)?
Понятие добровольного медицинского страхования вошло в обиход с появлением в нашей стране рыночной экономики, негосударственного финансирования медицинских учреждений и разнообразных страховых компаний, то есть примерно в начале 90‑х. Если коротко, то суть ДМС состоит в том, что Страхователь (юридическое или физическое лицо) заключает договор со Страховщиком (организация, обладающая лицензией на оказание страховых услуг) в свою пользу или в пользу третьего лица, которое в данном случае называется Застрахованным. На основании этого договора страховщик оплачивает обследование и лечение застрахованного лица в рамках заранее оговоренных программ. На практике для врачей и пациентов это способ лечиться и лечить «как по платным услугам». Но во многом это сходство чисто внешнее.
Основную массу договоров ДМС составляют корпоративные договоры, по которым застрахованными лицами выступают сотрудники крупных компаний. Корпоративное страхование выгодно страховщикам за счет большого числа застрахованных — проще продать один договор корпорации, чем «бегать» за каждым из тысячи ее работников. За счет большого количества застрахованных, длительных сроков договоров и специальных корпоративных программ — страхование является выгодным и для работодателей, поскольку помогает повысить лояльность сотрудников к компании. Кроме того, с 2009 года предприятия имеют право на сниженное налогообложение сумм, направленных на медицинское страхование работников.
В сфере ДМС возникает достаточно много конфликтных ситуаций. Это происходит от того, что в каждом конкретном случае принимают участие несколько сторон, интересы которых, мягко говоря, не совпадают. Первый участник — это пациент, заплативший немалые деньги и рассчитывающий получить качественное лечение, но не особо заинтересованный в получении избыточных процедур, тем более что большинство из них достаточно неприятно. Второй — медицинское учреждение, заинтересованное в получении прибыли, и лечащий врач как его представитель. И третий обязательный участник ситуации — страховая компания, где главной и первоочередной задачей является минимизация выплат по страховому случаю, но при этом обеспечение получения застрахованным должного количества и качества медицинских услуг.
Распространенной и типичной конфликтной ситуацией является уже упомянутая гипердиагностика. На мой взгляд, истинная причина этих конфликтов — недостаточная стандартизация медицины. Распространенность стандартных программ лечения и обследования в странах с развитой системой ДМС обусловлена именно необходимостью предотвращения разногласий при определении страховых выплат, а также для исключения значительной разницы между медицинскими учреждениями. Предоставление как страховки, так и медицинских услуг по твердо установленным стандартам значительно упростило бы работу с ДМС.
К сожалению, эту систему непоправимо нарушает тот факт, что каждый организм индивидуален, и люди крайне редко болеют и выздоравливают, точно укладываясь в стандарты. Кроме того, нередко программа ДМС не включает каких‑либо необходимых дополнительных исследований, и каждый случай, в котором требуется дополнительная оплата, врач должен согласовывать со страховой и пациентом. Всё это перегружает лечебный процесс административной составляющей, которая, так или иначе, присоединяется к обязанностям лечащего врача.
В судебной практике часты арбитражные дела по договорам ДМС, связанные с различного рода отказами в выплатах. Например, страховая компания не оплачивает оказанные медицинские услуги, мотивируя это тем, что страхователь не в полном объеме перечислил выплаты по договору. В этих случаях судебная практика сложилась в пользу медицинских учреждений, то есть услуги, оказанные должным образом, оплачиваются, а выплаты рекомендуется взыскать с должника в обычном порядке.
Безусловно, наиболее опасные и неприятные конфликты в сфере ДМС связаны с врачебными ошибками, осложнениями и лечением их последствий. Стремление страховщиков удешевить лечение ограничивает диагностические возможности врача и создает благодатную почву для ошибок и осложнений, да и любое лечение в принципе может иметь побочные эффекты. Устранение этих последствий, как правило, процесс сложный и дорогой. Не желая принимать на себя риски по стоимости лечения осложнений, страховые компании, как правило, активно включаются в защиту прав пациента, судебным путем обязывая клинику лечить осложнения за свой счет.
Что такое добровольное медицинское страхование (ДМС)
Все граждане России обязаны получить ОМС – обязательную страховку на оказание стандартных услуг медучреждений. Если вам не будет этого достаточно, можете заключить договор добровольного страхования. При наличии полиса ДМС человек может получить боле полное медобслуживание.
Определения ДМС – добровольный вид медицинского страхования, которым обеспечивается предоставление дополнительных услуг по медицине. В рамках программ оказываются и иные услуги сверх ОМС, которое гарантирует государство. Услуги предоставляются медучреждениями в рамках страховых программ.
Страховая программа – список медуслуг, что оплачиваются страховщиками при обращении застрахованных лиц в медицинские учреждения. Объемы помощи по страховке будут определены в соответствии с конкретными программами страхования.
В стандартную программу включаются такие услуги:
| Амбулаторные клинические обследования | Консультация врача, диагностика в лабораториях, проведение физиотерапевтических процедур |
| Оказание помощи медицинскими работниками | С выездом на дом/офис |
| Предоставление стационарной помощи | Возможность госпитализации по плановому или экстренному показанию |
| Услуги стоматолога |
В общих чертах механизм ДМС сходен с принципом работы обязательной страховки. Человек приходит в медицинское учреждение и получает необходимую медицинскую помощь тогда, когда он в ней нуждается.
Однако обладатели ДМС имеют право на более качественное обслуживание и посещение клиник повышенного комфорта. Даже если лечение проходит в государственной лечебнице, участники программы ДМС имеют ряд преимуществ.
Среди них:
- возможность получать профилактические и лечебные услуги без очереди;
- право на отдельную палату при стационарной терапии;
- право самому выбирать время посещения клиники;
- консультации и лечение у врачей высшей квалификации;
- вызов врача на дом в любое время;
- лечение в санаторно-курортном учреждении;
- учёт личных пожеланий при оказании помощи;
- использование самых современных препаратов и методик;
- дополнительные инструментальные и лабораторные исследования.
Программа страхования позволяет прикрепить клиента к одному или нескольким лечебным учреждениям. Есть и такие полисы, по которым можно лечиться в любой клинике на территории РФ и даже в некоторых зарубежных лечебницах.
Нередко полисы ДМС оформляются для своих сотрудников работодателями и выступают своего рода корпоративными бонусами, стимулирующими к работе в компании.
Однако возможности таких страховок зачастую ограничены – например, во многих в базовых программах отсутствует хирургическое лечение и стоматологические услуги.