Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Вопросы и ответы по Доктор Ресо». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Процедура получения добровольного полиса и так весьма проста, и еще упрощается тем, что физическое лицо платит страховую премию. В силу своей выгоды страховщики готовы идти на многие условия страхователя и даже менять договор под конкретного клиента. Однако оформить полис ДМС могут далеко не все — страховые компании понимают, что некоторые категории граждан изначально в зоне риска, а, значит, придется часто компенсировать им страховые случаи. В получении полиса ДМС откажут тяжелобольным людям (ВИЧ, онкология), а также пациентам с зафиксированной наркотической зависимостью. Не высоки шансы на платную страховку и у лиц пенсионного возраста (старше 65 лет).
На рынке медицинского страхования сейчас представлено множество видов ДМС. Обычно страховщики предлагают такие страховые программы (с соответствующим набором услуг), как:
- амбулаторно-поликлиническое обслуживание;
- стационарная медицинская помощь, включающая госпитализацию и хирургическое вмешательство;
- скорая медицинская помощь;
- стоматология;
- услуги врача на дому;
- эксклюзивные программы, которые могут включать в себя консультации со специалистом по телефону и доставку лекарств на дом. Кроме того, специальные программы ДМС действуют для беременных женщин и детей.
Что такое ДМС и как он работает
ДМС — это добровольное медицинское страхование, которое позволяет получать медицинские услуги в частных клиниках.
Зачем оно нужно работодателю:
- В качестве инструмента конкурентной борьбы за таланты: скорее всего, при прочих равных кандидат выберет оффер с ДМС.
- Показать сотрудникам и кандидатам, что компания устойчива и уверена в себе на ближайший год — на такой срок обычно заключают договор страхования.
- Продемонстрировать заботу о сотрудниках. Все мы работаем за деньги, но приятно, когда работодатель беспокоится о твоем здоровье.
- Сократить количество больничных. По моему опыту, если в компании есть ДМС, то сотрудники лучше следят за своим здоровьем и реже болеют.
- Зачем бизнесу ДМС:
- повысить лояльность сотрудников;
- получить козырь в борьбе за таланты на рынке труда;
- сократить количество больничных и повысить производительность труда;
- продемонстрировать стабильность, уверенность и готовность инвестировать в сотрудников.
- Программа добровольного медицинского страхования — это такой конструктор, куда можно добавить только нужные вам опции.
- Есть разные тарифы ДМС, которые различаются только набором клиник и сложностью согласования дорогостоящих медицинских услуг.
- Полис оформляется на 12 месяцев, оплата поквартальная.
- Если бизнесу не хватает ресурсов на запуск программы ДМС, то можно разделить эти расходы с сотрудниками.
- При выборе провайдера стоит ориентироваться на отзывы эйчаров из других компаний, известность и технологичность страховой компании. Лидеры рынка — СберЗдоровье, BestDoctor, АльфаСтрахование, РЕСО-Гарантия.
- Со страховой компанией можно торговаться: если продемонстрировать более выгодные коммерческие предложения конкурентов, есть шанс получить скидку.
- Отзывы сотрудников — главный критерий эффективности ДМС. Собирать обратную связь нужно как минимум в середине и в конце действия договора.
Сравнительная характеристика обеих систем
| ОМС | ДМС | |
| Условия | Определяет государство, клиент не может повлиять на выбор. | Определяет страховщик, клиент выбирает пакет услуг. |
| Услуги | Стандартный набор, региональные власти могут расширить список. | Несколько вариантов по разной цене. |
| Выбор поликлиники | Любая государственная. Сменить клинику можно не чаще раза в год. | Зависит от выбранного пакета страхования. |
| Цена | Бесплатно. | От 20 тысяч и выше. |
| Источник финансирования | Взносы работодателей, государственный бюджет. | Личный доход или взнос работодателя. |
| Визит к врачу | В обычном порядке — по записи или живой очереди. | Есть приоритет в обслуживании. |
| Стандартные анализы и исследования | Покрываются полисом. | Могут быть ограничения на количество процедур за определенное время. |
| Специализированные анализы и исследования | По направлению врача или за отдельную плату. В первом случае возможно длительное ожидание. | По направлению врача. Могут быть платными или бесплатными в зависимости от выбранной программы. |
| Госпитализация | Предусмотрена. |
Зависит от условий программы. |
| Вакцинация | Предусмотрена. | |
| Специфическое лечение |
По общей очереди или по квотам. |
|
| Реабилитация | ||
| Лечение хронических заболеваний | Предусмотрено. | |
| Индивидуальные условия | Нет. |
Медицинское страхование: страховой случай
Как вызвать врача по ДМС при наступлении страхового случая? Пациент обращается в медицинское учреждение и сообщает необходимые данные. Кроме ФИО необходимо указать номер страхового полиса и причину обращения.
Список доступных клиник, в которых пациент может обслуживаться, указан в программе страхования. При обращении в медучреждение необходимо предъявить документ или сообщить номер полиса.
Как вызвать врача на дом по ДМС? Алгоритм действий привычный, как для обычного обращения. Вызов совершается по телефону или через оформление онлайн-заявки. После обработки заявки координатор в рабочее время связывается с больным и уточняет информацию. В экстренном случае необходимо звонить в службу помощи страховой компании или в городскую службу «103».
Важно знать, как записаться по ДМС. При наступлении страхового случая, человек должен быстро среагировать и воспользоваться медицинской услугой в установленном порядке.
Все программы ДМС можно разделить на четыре большие группы
1. Базовая. Схожа с ОМС, только набор медицинских клиник будет шире, а также можно получить дополнительные услуги в зависимости от условий страховщика. Такой полис стоит дешевле других. Его выгодно оформлять людям с крепким здоровьем, которые редко посещают больницы. Он включает бесплатные консультации врачей, базовые терапевтические услуги, ограниченный набор анализов, лимитированный вызов врача на дом. Если основные сервисы покрыты вашим полисом обязательного медицинского страхования, есть смысл подобрать специализированную программу, чтобы расширить перечень доступных услуг. Например, для ведения беременности, комплексной помощи при ДТП
Страховка не покрывает высокотехнологичное лечение или узкопрофильных специалистов.
2. Расширенная. Полис ДМС охватывает (в дополнение к базовым услугам) приемы у врачей узкого профиля, физиотерапию, лечебные массажи. Некоторые программы страхования дают право экстренной записи к врачу.
3. Полная. В такой программе учтены все медицинские услуги, расширенные анализы, госпитализация, вызов скорой помощи по вашему адресу, специфичные сервисы вроде принятия родов, услуг психотерапевта, нутрициолога. Предусмотрено получение медицинской помощи за рубежом. Стоимость полиса достаточно высокая, однако при наличии хронических и специфичных заболеваний вы заплатите за страховку значительно меньше, чем за визиты к специалистам в совокупности без страховки.
4. Комбинированная. Это гибкая программа, которую вы «собираете» сами. Полис ДМС будет включать только те услуги, которые действительно могут вам потребоваться.
Первым делом стоит отметить: то, что входит в ДМС, всегда определяется индивидуальным договором между страховой компанией и страхователем (вами либо вашим работодателем). По договоренности отдельные услуги могут добавляться в программу или исключаться из нее.
Но чтобы иметь представление о том, что дает страховой полис ДМС, можно рассмотреть примерные планы покрытия. Обычно выделяют базовый, расширенный и полный варианты.
В базовый полис входят:
- возможность лечиться в строго оговоренном круге клиник;
- обычное амбулаторное лечение, но без необходимости сидеть в очереди;
- вызов частной скорой и врача на дом (*);
- визиты к редким специалистам вроде маммолога, дерматолога;
- диагностические процедуры и сдача анализов (*);
- физиотерапевтические процедуры (*);
- госпитализация в частные медицинские учреждения или комфортные палаты государственных больниц, если есть угроза жизни;
- оплата лекарств, назначенных врачом;
- некоторые стоматологические услуги;
- оформление больничного.
Услуги, помеченные звездочкой (*), обычно ограничены по количеству. Например, можно сдавать анализы не более десяти раз в год, госпитализироваться раз в год, вызывать частную скорую не чаще раза в месяц. За превышение установленных лимитов страховая не заплатит, придется платить из своего кармана. Услуги некоторых узких специалистов полис ДМС может не покрывать.
Если вы выбираете расширенный вариант покрытия:
- разрешается обращаться в большее количество клиник;
- нет ограничений на число анализов и физиопроцедур;
- госпитализация возможна не только при угрозе жизни, но и в плановом порядке (например, чтобы пройти курс капельниц);
- больше узких специалистов;
- есть страхование на период командировок, выезда в отпуск;
- предусмотрена вакцинация от гриппа;
- возможны медосмотры, лечение в санаториях;
- предоставляются консультации личного врача по телефону — можно позвонить в любой момент, в том числе чтобы спросить, надо ли идти в больницу с такими жалобами.
Такой вариант будет стоить дороже базового, но и преимуществ больше. Работодатель оформляет подобный полис более ценным сотрудникам, например руководителям среднего звена. А топ-менеджеры и высшее руководство получают полную программу.
В полном добровольном медицинском страховании предусмотрены (вдобавок к перечисленному):
- лечение в дорогостоящих и известных частных клиниках;
- покрытие дорогих исследований вроде томографии;
- стационарное лечение по плановым и экстренным показаниям в VIP-палатах;
- наблюдение во время беременности, родовспоможение;
- психотерапевтические услуги;
- лечение и диагностика в зарубежных клиниках.
Как пользоваться полисом ДМС от работодателя
Наличие добровольного медицинского страхования часто становится весомым фактором при устройстве на работу. Если компания заботится о здоровье сотрудников, это повышает лояльность персонала.
Однако это может быть уловкой. Некоторые компании оформляют минимальные полисы с очень узким покрытием, просто чтобы иметь возможность сказать новым кандидатам, что им предлагается добровольное медицинское страхование. Иными словами, на практике страховка покрывает немногие случаи и получить полноценное лечение по ней нельзя.
Поэтому надо уточнять, что именно покрывается страховкой. Для консультации нужно позвонить по номеру, указанному на бланке полиса. Страховой агент проконсультирует, какие услуги вам доступны. По тому же номеру можно звонить, если возникла необходимость посетить врача, — оператор подскажет, в какую клинику лучше обратиться. Обычно у этих операторов среднее или высшее медицинское образование, так что такая консультация точно не повредит.
Еще один момент, который стоит уточнить, — возможность доплаты за бонусные услуги. Например, вы хотите добавить в свой полис супругу или ребенка либо дополнительно включить в полис страховку на период отпуска.
Такая услуга есть не везде, но все же встречается. Получается, что работодатель будет оплачивать стандартный полис, а сотрудник доплачивает за дополнительные опции, добавленные по его желанию. Это все равно дешевле, чем делать страховку самому.
Что входит в добровольное медицинское страхование
При заключении договора ДМС страхователь вправе самостоятельно выбрать пакет медицинских услуг, которые желает получить. Этот пакет называется страховой программой.
От количества и цены каждой услуги зависит стоимость полиса.
Как правило, СК разрабатывают стандартные пакеты страхования, которые затем предлагают клиентам.
В различные страховые программы входят услуги из следующего списка:
- консультация врачей при приеме пациента в клинике и на дому (в том числе, врачами узкой специализации);
- лабораторные исследования;
- аппаратные методы диагностики;
- постановка диагноза;
- назначение и проведение курса лечения, в том числе – в стационарных условиях;
- выписка рецептов;
- ведение и выдача больничного листа;
- выполнение аппаратных и мануальных лечебных процедур (в том числе, внутримышечных, внутривенных инъекций);
- санаторно-курортное и реабилитационное лечение.
Где оказывают мед. помощь по полису ДМС
Страховая компания гарантирует выполнение условий договора ДМС в медицинских учреждениях, с которыми у них заключено соответствующие соглашения.
Список таких клиник, поликлиник и больниц прописывается в договоре ДМС или в отдельном приложении к нему. Если же по каким-либо причинам застрахованное лицо не может получить помощь в этих организациях, то ему нужно обратиться в СК, выдавшую полис.
Страховая может предложить альтернативный вариант, заключив разовый договор с мед. учреждением, удовлетворяющим условиям клиента (застрахованного лица).
Оказывать услуги по ДМС могут медицинские организации любой формы собственности. Это могут быть государственные поликлиники и больницы, частные клиники, лечебно-профилактические и специализированные учреждения. Основное условие – они должны иметь лицензию на оказание медицинских услуг.
Как пользоваться полисом ДМС
Порядок распоряжения полисом добровольного медицинского страхования определяется в договоре. Кроме того, правила размещены на интернет-сайте конкретной страховой компании. В связи с этим стоит внимательно изучить эти условия.
Полис ДМС чаще всего используется следующим образом:
- При возникновении заболевания, осложнения, хронического обострения, травмы, отравления или по другим основаниям, предусмотренным договором, необходимо обратиться в медицинское учреждение.
- В клинику нужно представить полис ДМС, паспорт, для ребенка — свидетельство о рождении и документ, удостоверяющий личность родителя. Также можно вызвать врача на дом, если эта услуга оговорена в соглашении со страховой компанией.
- После регистрации оказывается медицинская помощь.
После получения ДМС клиент страховой компании может бесплатно посещать терапевта или врачей узких специальностей, открывать больничные листы и записываться на повторные приемы. В некоторые программы входит стоматологическая помощь, в том числе профессиональная чистка зубов. Полисом может быть предусмотрена скорая медпомощь и экстренная госпитализация в стационар.
Купить ДМС может любое дееспособное физическое лицо с нормальным состоянием здоровья. Оно не должно страдать серьезным хроническим заболеванием или иметь группу инвалидности – такие лица могут оформить ДМС на индивидуальных условиях с учетом их состояния здоровья. Страхователями также могут быть юридические лица или индивидуальные предприниматели, которые хотят застраховать своих сотрудников.
Со страховой компанией заключается договор, в котором указываются:
- порядок внесения страховых взносов;
- способ внесения денег (наличный или безналичный);
- условия возврата части страхового взноса;
- программа страхования с перечнем доступных клиник и описанием услуг, которые входят в страховое покрытие.
Какие расходы ДМС не покрывает?
У каждой страховой компании свои исключения из программ страхования. Об этом лучше узнать до подписания договора. Например, страховщик вправе отказать, если страхователь:
- вызовет врача для родственника, который не застрахован по ДМС;
- имеет нестраховые заболевания (ВИЧ, онкология, заболевания сердечно-сосудистой системы и пр.);
- сдаст анализы, не назначенные врачом, или купит лекарства – при наличии полиса Фармстрахование;
- пройдет процедуру, которая не входит в программу;
- обратится в медучреждение, которое не указано в договоре и т. д.
ДМС: самостоятельно или от работодателя
В России ДМС чаще всего оформляется в рамках соцпакета работодателя. Некоторые компании включают ДМС в трудовой договор. При этом программа остается добровольной: оформление полиса — опция для сотрудника, а не обязательство.
Подключение сотрудника к корпоративной программе добровольного медицинского страхования может произойти сразу при приеме на работу или спустя некоторое время, с увеличением трудового стажа. Например, через три месяца. Работодатель может аннулировать ДМС сразу же после увольнения сотрудника по собственному желанию или после положенной отработки в 14 дней.
Особенность корпоративного ДМС заключается в том, что программу страхования выбирает работодатель, сотруднику она может либо подойти, либо нет. Крупные корпорации предоставляют солидную страховку: выбирают высокие страховые суммы для застрахованного сотрудника. Кроме того, в ДМС могут быть вписаны близкие родственники: дети и супруги.
Полис ДМС можно оформить и как частное лицо. Однако заплатить за такую страховку в индивидуальном порядке придется больше, а прикрепление по такому полису обычно предполагается только к одной клинике. При этом страховая компания может отказать в оформлении страховки: помимо хронических заболеваний во внимание будет приниматься и предполагаемая частота обращений.
Как работает система ДМС в России
Талон ДМС в большинстве случаев приобретается работодателями для своих подчиненных. Из-за относительно высокой стоимости пользование услугами такого рода частными лицами несколько ограничено.
Для приобретения талона ДМС клиенту необходимо обратится в компанию, занимающуюся страхованием, имея при себе удостоверительные документы. В некоторых фирмах обязательным этапом заключения договоренности является прохождение расширенного медицинского осмотра и заполнение нескольких анкет.
В случае необходимости пользования услугами, предусмотренными договором, рекомендуется позвонить своему страховому агенту. Представитель компании расскажет, куда именно необходимо обратиться, при этом любым другим способом посодействует получению помощи клиентом. В ургентных ситуациях допускается вызов неотложной помощи по короткому номеру без предварительного уведомления страхового агента. В случае госпитализации рекомендуется сообщить о случившемся представителям компании для покрытия расходов лечения.
Зачастую алгоритм оказания медицинской помощи в рамках полюса ДМС выглядит следующим образом:
- После визита к специалисту клиент получает направление для консультации врачами узкого профиля (при необходимости) или сдачи анализов.
- Копия направления, предоставленного доктором, отсылается страховому агенту для активации полюса.
- Представитель страховой компании, совместно с клиентом, выбирает медицинское учреждение для последующего прохождения обследования и лечения.
- Выполнение необходимых лечебных процедур.
Добровольное медицинское страхование – это то, к чему должно стремиться обязательное, то есть сервис, различные оздоровительные программы, медицинские учреждения с повышенной степенью комфорта и вежливые врачи.
И если обязательный перечень «так себе услуг» включен в ОМС и позволяет получить помощь вне зависимости от пола, возраста и социального статуса. То, например, стоматология в него входит только в рамках выдирания больного зуба, вскрытия острого флюса и установки «пластиковой» пломбы. Что-то серьезное уже придется докупать отдельно. Если проводить аналогию, то ДМС – это аналог КАСКО, но для нашего здоровья: дорого, но качественно и с расширенным функционалом.
Перечесть все программы, существующие на рынке, просто невозможно, хотя бы потому, что они постоянно перерабатываются, дорабатываются и трансформируются в зависимости от запросов клиентов. Однако можно выделить главные составляющие «платной медицины»:
- Амбулаторно-поликлиническое обслуживание – никаких очередей, специалист, свободный в точно назначенное время и дожидающийся именно вас. У врача разборчивый почерк и он, кроме анальгина и аспирина, умеет оперировать другими препаратами;
- Стационарная медицинская помощь – чистые палаты, свежее белье и обход в точно назначенное время, ну и плюсом к этому отсутствие очередей на процедурах, улыбки персонала и даже хирургическое вмешательство, если потребуется;
- Скорая медицинская помощь – существует легенда о том, что работники скорой умеют вежливо общаться и разуваться при входе, ее придумали те, кто пользуется полисами ДМС;
- Стоматология – по мнению экспертов, в рамках бесплатной стоматологии не стоит даже просто открывать рот, зато добровольное медицинское страхование открывает двери в мир без боли и грязи;
- Услуги врача на дому – это не скорая, это терапевт, который приехал к вам, если вы заболели, или медсестра, если необходимо поставить укол или сделать перевязку.
Помимо этого, полис ДМС может включать в себя еще десятки различных услуг, вплоть до телефонных консультаций и доставки лекарств на дом, и, конечно же, все зависит от бюджета.
ДМС для физических лиц
Забота о здоровье – это задача, которую каждый решает сам в плане выбора подхода к этому вопросу. С появлением на отечественном рынке страховых услуг программ ДМС это становится намного проще. Ведь добровольное медстрахование позволяет получить расширенный спектр услуг, возможность лечения в лучших клиниках и своевременную помощь в экстренных случаях.
Обязательное медстрахование, которое действует с 1991 года, создано с той целью, чтобы обеспечить каждого российского гражданина минимально необходимым объёмом медицинских услуг. В то время как добровольное медстрахование открывает перед владельцем полиса намного больше возможностей. К примеру, ДМС позволяет определить перечень услуг и выбрать медицинские учреждения, где можно будет получить эти услуги. Однако есть самое главное преимущество: ДМС страхование даёт твёрдые гарантии высокого качества медобслуживания тем, кому небезразлично своё здоровье.